O Procon SC multou a Unimed Florianópolis em R$ 160 mil após uma consumidora do plano de saúde denunciar a empresa por negar atendimento ao filho, que é dependente, menor de idade, e tem Transtorno do Espectro Autista Nível III de funcionalidade.

A mulher afirmou que a criança precisa de, no mínimo, 20 horas semanais de tratamento com determinadas especialidades, que são muito importantes para que não haja alguma regressão das capacidades motora, cognitiva, social e comunicação.

Porém, a empresa justificou que no contrato da cliente consta a limitação da quantidade de cobertura das sessões para os procedimentos e que as coberturas contratadas são aquelas previstas no rol de eventos e procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

O Procon sustentou, baseado em entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, a impossibilidade de limitação pelo rol da ANS da quantidade de consultas ou sessões que são fornecidas. O órgão de defesa do consumidor também expõe que não cabe à Unimed delimitar o método que deve ser utilizado para o tratamento, e sim o médico especificá-lo.

Além disso, de acordo com o art. 39 da lei 8.078/90, é considerado prática abusiva prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor ou exigir do mesmo vantagem manifestamente excessiva.

“Os argumentos apresentados pela empresa não justificam o não atendimento a uma criança que necessita de tratamento. Além disto, a própria Justiça determina que somente os médicos podem determinar o tratamento necessário a um paciente”, explica o diretor do órgão, Tiago Silva, sobre a multa aplicada.

Resposta da Unimed

A Unimed Florianópolis disse, por meio da assessoria de imprensa, que o atendimento não foi negado e que foi dado todo o atendimento necessário à cliente, até onde está previsto pela ANS. Veja a nota enviada pela empresa:

Em resposta ao jornal, a Unimed Grande Florianópolis atendeu todas as solicitações da cliente que estavam preconizadas pelo roll de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Inclusive, a cooperativa respeitou as determinações exauridas pelo judiciário com relação a este tema, sendo importante destacar que para essa demanda específica as decisões judiciais foram contrárias aos pleitos da beneficiária.

Desde 2020, crianças e adolescentes de até 18 anos com transtorno do espectro autista, paralisia cerebral e patologias neurológicas recebem atendimento pelo Projeto Aura, um centro de atendimento preferencial e inédito na região, que vem sendo reconhecido como referência no acolhimento a famílias, o qual convido a conhecê-lo de forma presencial ou pelo link www.unimedflorianopolis.com.br/aura.

Tendo em vista as novas determinações da ANS, a Unimed Grande Florianópolis prosseguirá cada vez mais com os atendimentos e as terapias ocupacionais, respeitando todas as determinações da agência reguladora de planos de saúde.