Sua saúde, seus direitos: o que você precisa saber sobre planos de saúde e o CDC

foto: divulgação

Por: Mendes Advocacia

22/02/2024 - 13:02 - Atualizada em: 22/02/2024 - 16:34

Eloisa Mendes
Advogada OAB/SC 63.362

Você sabia que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica aos planos de saúde? Isso acontece porque eles são considerados serviços essenciais e há relação de consumo. Dessa forma, os consumidores de plano de saúde podem usufruir de todos os direitos previstos no CDC, dentre eles, receber informações claras e precisas, proteção contra práticas abusivas, direito à qualidade dos serviços e à reparação de danos.

Carência e emergência

A Lei dos Planos de Saúde define prazos máximos de carência para utilização dos serviços, são eles: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo; 180 dias para demais casos. Em caso de emergência, o plano de saúde é obrigado a cobrir o atendimento – mesmo dentro do período de carência.

A resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1451/1995 define emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato – hemorragia e infarto são exemplos de emergência; e define urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata – fratura e transtornos psiquiátricos são exemplos de urgência.

Cobertura fora da área
Os planos de saúde não são obrigados a oferecer cobertura fora da área de abrangência. No entanto, em alguns casos, o atendimento fora da área pode ser necessário, como em casos de urgência e emergência – quando não há rede credenciada disponível no local.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Possibilidade de indenização
O consumidor tem direito a um atendimento médico de qualidade e com cobertura adequada para suas necessidades. Em caso de dúvidas procure a operadora do plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde (ANS) ou o Procon.
Se o plano de saúde negar cobertura indevidamente ou não oferecer atendimento adequado, por exemplo em caso de urgência e emergência, o consumidor pode buscar seus direitos na justiça, dentre eles pleitear uma indenização por danos. No entanto, primeiro entre em contato com a operadora do plano de saúde para tentar resolver a questão administrativamente; se a operadora não solucionar o problema, busque um escritório de advocacia ou um órgão de proteção do consumidor.

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